แบบฟอร์มการสมัครเป็นสมาชิกห้องสมุด ข่ายงานห้องสมุดมหาวิทยาลัยส่วนภูมิภาค (PULINET) เฉพาะการยืม - คืนห้องสมุดร่วมกัน (Reciprocal borrowing)                                                                                                                                                                                               เขียนที่  กองห้องสมุด  มหาวิทยาลัยแม่โจ้                                                                                                                                                                                               วันที่  เรื่อง     ขอสมัครเป็นสมาชิกห้องสมุดข่ายงานห้องสมุดมหาวิทยาลัยส่วนภูมิภาค (PULINET) เรียน     ผู้อำนวยการกองห้องสมุด  มหาวิทยาลัยแม่โจ้            ด้วยข้าพเจ้า นายนางนางสาว ปัจจุบันอยู่บ้านเลขที่   ถนน อำเภอ จังหวัด   รหัสไปรษณีย์   หมายเลขโทรศัพท์ อีเมลล์   เป็น อาจารย์ข้าราชการนักศึกษาปริญญาโทนักศึกษาปริญญาเอก สังกัดภาควิชา    คณะ มหาวิทยาลัย      จังหวัด รหัสไปรษณีย์     หมายเลขโทรศัพท์ (ที่ทำงาน) บัตรประจำตัวนักศึกษา/บัตรประจำตัวข้าราชการเลขที่  ออกให้ ณ  หมดอายุบัตรวันที่   เดือน   พ.ศ.             มีความประสงค์จะขอสมัครเข้าเป็นสมาชิกห้องสมุดข่ายงานห้องสมุดมหาวิทยาลัยส่วนภูมิภาค (PULINET)  เพื่อขอใช้บริการยืม - คืน ระหว่างห้องสมุดด้วยตนเอง  ข้าพเจ้าขอสัญญาว่าจะปฏิบัติตามระเบียบ ข้อบังคับหรือประกาศของห้องสมุดสมาชิกข่ายงานห้องสมุดมหาวิทยาลัย- ส่วนภูมิภาค  และยินยอมให้หักเงินเดือนของข้าพเจ้าจากต้นสังกัดเพื่อชำระเป็นค่าเสียหาย  ในส่วนที่ข้าพเจ้าต้องรับผิดชอบ  จนคุ้มค่าจำนวน ความเสียหาย  หรือยินยอมชำระหนี้ทั้งหมดหากข้าพเจ้ามีหนี้สินต่อห้องสมุดผู้ให้ยืม                                                                                                                                                              ลงชื่อ      ผู้สมัคร